ALGERIE/Ensemble pour la non-violence - استمارة تسجيل حالات العنف والاعتداء واشت

Contenu de la nouvelle page

الرقم :.........................................

التاريخ:........................................

المنطقة / المحافظة:.........................

المستشفى:.....................................

الوكالة المساعدة للطب العلاجي

الإدارة العامة للصحة النفسية والاجتماعية

استمارة تسجيل حالات العنف والاعتداء واشتباه العنف SUSPECTED AGGRESSION AND ABUSE REGISTRATION FORM
الساعة ص/ م	اليوم DAY	التاريخ / / 20م DATE / / 14هـ
المنطقة DISTRICT			المدينة CITY			المستشفى HOSPITAL
العمر AGE		الجنسSEX	□ذكر M	□أنثى F	الجنسية NATIO
الديانةRELIGION	□مسلم M	□غير مسلم NIM	العنوان			وسيلة الاتصال	هاتف: جوال:
المستوى التعليمي EDU. LEVEL	□لا يقرأ ولا يكتب ILLITERATE	□ابتدائي PRIMARY		□متوسط PREP	□ثانوي SECONDARY	□جامعي UNIVERSITY	□فوق جامعي ABOVE
المهنة EMP.STATUS					الدخل السنوي INCOME/YR	رس SR
السكن RESIDENCE STATUS	□ملك OWNED □ايجار RENTED □منزل المريض PATIENTS □منزل الأسرة FAMILYS □اخرى تذكر OTHER
الحالة الزوجية MARITAL STATUS	□متزوج MARRIDE		□أعزب SINGEL			□اخرى تذكر OTHER
* معلومات عن المبلغ
الأسم			صلة القرابة			وسيلة الاتصال
يكتب اسم وسيلة الاتصال للطبيب المعالج في حال كان هو المبلغ عن الحالة أسم الطبيب وسيلة الاتصال

معلومات عن المعتدي
هل المعتدي معروف □ نعم □ لا إذا كانت الإجابة بنعم نرجو إكمال الجدول
الأسم :	الجنس:	الجنسية:	العمر:
مستوى التعليم:	الحالة الاجتماعية :	صلة القرابة:	العمل:

التشخيص الطبي الحالي CURRENT MEDICAL DIAGONOSIS
تشخيصات أخرى حالياً Other current diagnosis مستوى التعليم:	10
	20
	30

نوع الاعتداء TYPE OF AGGRESSION OR ABUSE	SIGNS AND SYMPTOMS OF AGGRESSION
جسدي Physical
أهمال Negligence
نفسي Psychological
جنسي sexual	OB Gyne Examination Sample from:
أخرى حدد Others specify

يمكن استخدام الرسم التوضيحي المرفق :

هل هي أول مرة يحدث فيها اعتداء □ نعم □ لا □ غير معروف
إن كانت الإجابة بنعم انتقل للجدول yes please fill in the table
الأسباب والملاحظات Reasons & Remarks	التاريخ Date	المعتدي Assailant	نوع الإعتداء Type of Aggression
				.1
				.2
				.3
				.4
				.5

نرجو استخدام الرسم التوضيحي

Please connect the injury to the place on the body (front part)

Others(specify)

Contusion

Lacerated wound

Cut wound

Simple fracture

Compound fracture

Loss of a limp or part of a limp

Scratch

Redness

No apparent trauma

Please connect the injury to the place on the body (back part)

Others(specify)

Lacerated wound

Cut wound

Contusion

Simple fracture

Compound fracture

Loss of a limp or part of a limp

Scratch

Redness

No apparent trauma

طريقة اكتشاف الحالة
□ الفريق الطبي □ المريض □ أحد الوالدين □ الشرطة □ تحويل من مستشفى أخر □ أخرى محدد
سبب مراجعة المستشفى why did the patient comes to the hospital
□ سبب الأعتداء ومضاعفاته	□سبب طبي أخر	□ مرافق لمريض أخر	□ أخرى حدد
For the assault or complication	For another medical Rison	With another patient	Others specify

الفحوص وإجراءات التوثيق :

تصوير فوتوغرافي □ نعم □ لا

أخذ مسحات في حالة الإعتداء الجنسي □ نعم □ لا

تصوير إشعاعي □ نعم □ لا

* يتم إرفاق صور من نتائج الفحوص و تقارير الأشعة التي تدل على حدوث الاعتداء .

تاريخ وتوقيت حدوث الإعتداء □ معروف □ غير معروف

إذا كان معروف نرجو التحديد :

التواريخ dates	هجري hegry			ميلادي Gregorian
التواريخ dates	الساعة ص/م	اليوم	التاريخ	الساعة ص/م	اليوم	التاريخ
ساعة وتاريخ الإعتداء Time and date of the assault
ساعة وتاريخ الحضور للمستشفى والكشف عن الحالة Time and date of coming to the hospital

1. التدخلات الطبية والجراحية : Medical and surgical intervention
التنويم بالمستشفى Admission	موعد بالعيادة الخارجية OPD appointment	تحويل لمستشفى أخر Referral to another hospital	علاج بالعيادة أو الطوارىء فقط OPD or ER treatment & NO appointment		علاج بالعيادة او الطوارىء وموعد OPD or ER treatment & appointment	أخرى حدد Others specify
إذا كان التدخل هو التنويم فلماذا ؟ If admission what was the risen
للعلاج الجراحي Surgical treatment	للعلاج الباطني Medical treatment	لحماية المريض Patient protection	للملاحظة Observation		بأمر الشرطة Police order	أخرى حدد Others specify
2. تبليغ الشرطة □ نعم □ لا				الملاحظات
3. تم إطلاع لجنة الحماية بالمنشأة □ نعم □ لا
4. تم إرسال تبليغ لفريق الحماية □ نعم □ لا
5. تم إجراء دراسة اجتماعية كاملة للحالة □ نعم □ لا
6. تم تبليغ لجنة الحماية بالشئون الاجتماعية □ نعم □ لا
7. تم تبليغ أمارة المنطقة □ نعم □ لا
8. تم استشارة الطب الشرعي □ نعم □ لا
9. تم تحويل الحالة للطبيب النفسي □ نعم □ لا

العرض وتقييم لجنة الحماية بالمنشأة :
التقييم العام للحالة :
□ شديدة	□ متوسطة	□ بسيطة

احتمالية تكرار الاعتداء :
□ عالي جدا	□ عالي	□ محتمل	□ ضعيف

قرار الخروج :
□ خروج مع موعد	□ خروج بدون موعد	□ خروج بعد التنسيق مع الشرطة	□ تحويل

النتيجة النهائية للاعتداء والعلاج :
أخرى حدد Others specify	وفاة Death	تدهور Deterioration	لا تحسن No Recovery	تحسن جزئي Partial Recovery	تحسن كامل Recovery

توصيات وإجراءات أخرى بعد المناقشة مع لجنة الحماية :

..........................................................................................................................................................................................................................................................................

* اعتماد لجنة الحماية لما ورد في هذا النموذج :

رئيس اللجنة الطبيب المعالج منسق اللجنة

أعضاء اللجنة :

نموذج رقم (8)