اسم المدرسه----------------------------------
الولايه-----------------------------------
|
جامعة السلطان قابوس
كلية الطب والعلوم الصحية
|
استبيان الطالب
عزيزي الطالب/الطالبة نرجو الإجابة على جميع الأسئلة التالية بجديه و صدق.
الجزء الاول
q العمر--------------------------------------------------------------
q الجنس ذكر أنثى
q كم عدد الأشقاء (و الاخوة) والشقيقات (و الأخوات) ---------- شقيق (و أخ) --------- شقيقة (وأخت)
q ترتيبك بين الأشقاء والشقيقات، هل أنت (اختر اجابه مما يلي):
|
الاكبر
|
الاصغر
|
الوحيد
|
غير ذلك
|
q هل سبق و أن رسبت في أي عام دراسي:
q اذا كنت قد رسبت في السابق فهل تتذكر كم عام دراسي رسبت----------------------------
q خلال العام الدراسي الماضي كم يوم تغيبت عن المدرسه:
1. لم أتغيب أبدآ
2. يوم الى ثلاثة أيام
3. 4-5 أيام
4. حوالي أسبوعان
5. أكثر من أسبوعين
الجزء الثاني
من خلال تذكرك للأحداث التي حصلت لك خلال العام الماضي هل تستطيع الاجابه على الأسئله التاليه:
أ. هل تعرضت لمعاملة ضايقتك في المدرسه أو خارج المدرسه (بامكانك اختيار أكثر من اجابه):
|
نوع المعاملة
|
أمثله
|
أجب بنعم أو لا
|
|
جسدي
|
تعرضت للضرب، الدف (الدفع)،......
|
|
|
لفظي
|
الضحك علي، الاستهزاء بي، مناداتي بأسماء أو صفات ليست جيده، تعرضت للتهديد..................
|
|
|
اجتماعي
|
احد نشر اشاعة عني، لم يسمح لي باللعب أو الجلوس مع الاخرين، أحد حاول أن يجعل الاخرين لا يحبوني...........
|
|
|
الممتلكات
|
بعض أشيائي أخذت مني دون رضاي، بعض ممتلكاتي تم تحطيمها أو اتلافها............................
|
|
|
أخرى
|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
|
|
لم أتعرض لأية مضايقات
|
|
ب. هل تعرف لماذا تعرضت لمثل هذه المعامله (بامكانك اختيار أكثر من اجابه)؟
q لم اتعرض لمثل هذه المضايقات
q بسبب مظهري الجسدي(مثلآ السمنه، القصر، النحافه، لوني.........)
q بسبب مستواي الدراسي
q بسبب مرض أعاني منه
q بسبب اعاقة جسديه أعاني منها
q بسبب مشكلة في مخارج بعض الحروف أو أسلوبي في التحدث
q لا أعرف
q أسباب أخرى (نرجو ذكرها)--------------------------------------------------
---------------------------------------------------
ج. اذا كنت قد تعرضت لمعاملات ضايقتك فهل تستطيع تذكر المشاعر التي احسست بها بعد تعرضك للمعامله السيئه:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
د. اذا كنت قد تعرضت لمعاملات ضايقتك فهل تتذكر متى تعرضت لهذه المعاملات:
|
|
ضع Ö مقابل الاجابه التي تناسبك
|
|
هذه الاشياء تحدث لي يوميآ
|
|
|
خلال الاسبوع الماضي
|
|
|
منذ حوالي شهر
|
|
|
خلال العام الماضي
|
|
|
منذ أكثر من عام
|
|
|
لا أستطيع أن أتذكر
|
|
|
لم أتعرض لمثل هذه المعاملات
|
|
ه. اذا كنت قد تعرضت لمعاملات ضايقتك فهل تتذكر كم مرة تعرضت لمثل هذه المعاملات:
|
|
ضع Ö مقابل الاجابه التي تناسبك
|
|
مره الى 3 مرات
|
|
|
4 الى 10 مرات
|
|
|
أكثر من 10 مرات
|
|
|
لا أستطيع أن أتذكر
|
|
|
لم أتعرض لمثل هذه المعاملات
|
|
و. هل تتذكر المكان الذي تعرضت فيه لمثل هذه المعاملات (بامكانك اختيار أكثر من اجابه بوضع Ö مقابل الاجابه التي تناسبك)؟
|
المدرسه
|
في الحافلة (الباص)
|
|
في الحي
|
أماكن أخرى
(مثلآ) ----------------------------------
----------------------------------
----------------------------------
|
|
المنزل
|
|
في السوق أو مجمع تجاري
|
ز. هل تعرضت لمثل هذه المعاملات بوجود أشخاص أخرين (بامكانك اختيار أكثر من اجابه)؟
q أمام أكثر من شخص
q لم يكن أحد موجود غير الشخص الذي عاملني بسوء
q لم أتعرض لمعامله ضايقتني
ح. من الذي قام بمعاملتك بهذا الاسلوب الذي ضايقك (بامكانك اختيار أكثر من اجابه بوضع Ö مقابل الاجابه التي تناسبك)؟
|
|
أحد أقربائي
|
|
طالب بمثل سني
|
شخص لا أعرفه
|
|
طالب أصغر مني سناً
|
لم يعاملني أي شخص بأسلوب ضايقني
|
|
صفات أخرى تود ذكرها-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
ك. هل تستطيع تذكر الطريقه التي واجهت بها هذه المعاملات ؟
|
الاسلوب
|
ضع Ö مقابل الاسلوب اذا تم استخدامه
|
|
أخبرت أحد أقربائي
|
|
|
أخبرت شخص كبير في المدرسه(من-----------)
|
|
|
أخبرت أحد الزملاء في المدرسه
|
|
|
تعاركت لفظياً مع الشخص الذي أساء معاملتي
|
|
|
تعاركت جسدياً مع الشخص الذي أساء معاملتي
|
|
|
حولت الموضوع الى مزحه و ذهبت
|
|
|
لم أفعل أي شيء
|
|
|
وسائل أخرى ----------------------------------
----------------------------------
----------------------------------
|
|
|
|
|
|
|
لم أتعرض لمضايقات من قبل أي شخص
|
|
الجزء الثالث
نرجو قراءة الجمل والعبارات التاليه بدقه و من ثم ضع لكل عباره اشارة ( Ö )في الخانه التي تعتقد بأنها تناسبك و تعبر عن صفاتك و مشاعرك . الاجابات يجب أن تعبر عن ما تحس به أو تشعر به خلال الستة أ شهر الماضيه. (مثال: اذا كانت تنتابك حالات صداع أو الام البطن او غثيان كثيراً فالتضع اشارة ( Ö ) للعباره 3 في خانة بالتأكيد صحيح , اذا كانت تنتابك حالات صداع أو الام البطن او غثيان ولكن ليس كثيراً فالتضع اشارة ( Ö ) للعباره 3 في خانة نوعاً ما صحيح , اذا كنت لا تنتابك حالات صداع أو اللام البطن او غثيان فالتضع اشارة ( Ö ) للعباره 3 في خانة غير صحيح
نرجو أن تضع اشاره واحده فقط لكل عباره في الجدول.
|
|
|
غير صحيح
|
نوعآ ما صحيح
|
بالتأكيد صحيح
|
|
1
|
أحاول أن أكون لطيفاً مع الناس فأنا أهتم بمشاعرهم
|
|
|
|
|
2
|
أصاب بالضجر/الملل. لا أستطيع الجلوس بهدوء لفترة طويله
|
|
|
|
|
3
|
كثيرآ ما ينتابني صداعأو الام البطن او غثيان
|
|
|
|
|
4
|
أنا عادةً أشارك الأخرين في (الأكل، اللعب، الأقلام ........)
|
|
|
|
|
5
|
ينتابني غضب شديد و غالباً ما افقد اعصابي
|
|
|
|
|
6
|
أنا عادةً أنفذ ما يطلب مني
|
|
|
|
|
7
|
أنا أقلق كثيراً
|
|
|
|
|
8
|
أنا أساعد من هو مصاب،متضايق، أو مريض
|
|
|
|
|
9
|
أنا دائماً صعب الارضاء
|
|
|
|
|
10
|
أنا أتشاجر كثيراً و أستطيع أن أجعل الأخرين ينفذون ما أريد
|
|
|
|
|
11
|
أنا غالباً غير سعيد، مكتئب أو دائم البكاء
|
|
|
|
|
12
|
أنا أصبح مشتت بسهوله و أجد صعوبه في التركيز
|
|
|
|
|
13
|
أصاب بالقلق/الهلع في المواقف الجديده.أفقد الثقه بنفسي بسهوله
|
|
|
|
|
14
|
أنا طيب مع الأطفال الأصغر مني سناً
|
|
|
|
|
15
|
كثيراً ما أتهم/أوصف بالغش أو الكذب
|
|
|
|
|
16
|
أنا أتبرع كثيراً لمساعدة الغير (أهلي،المدرسين،ألأطفال)
|
|
|
|
|
17
|
أن أفكر قبل أن أقوم بفعل أي شيء
|
|
|
|
|
18
|
أنا أخذ أشياء ليست ملكي من البيت،المدرسه،أو أي مكان أخر
|
|
|
|
|
19
|
عندي مخاوف كثيرة لذلك أصاب بالذعر بسهوله
|
|
|
|
|
20
|
انتباهي جيد و أستطيع أن أنجز/أنهي الأعمال التي أقوم بها،
|
|
|
|
شكرآ للمشاركه في هذا البحث.
نرجو التأكد من أن جميع الاسئله قد تمت الاجابه عليها قبل تسليم الاستبيان للباحث
Contenu de la nouvelle page |
