ALGERIE/Ensemble pour la non-violence
   
 
  استمارة تسجيل حالات العنف والاعتداء واشت
Contenu de la nouvelle page

الرقم :.........................................
التاريخ:........................................
المنطقة / المحافظة:.........................
المستشفى:.....................................
 
الوكالة المساعدة للطب العلاجي
الإدارة العامة للصحة النفسية والاجتماعية
 

 
 
 

استمارة تسجيل حالات العنف والاعتداء واشتباه العنف
SUSPECTED AGGRESSION AND ABUSE REGISTRATION FORM
الساعة ص/ م
اليوم
DAY
التاريخ                              /    /      20م
DATE                            /    /       14هـ
المنطقة
DISTRICT
 
المدينة
CITY
 
المستشفى
HOSPITAL
 
العمر     AGE
 
الجنسSEX
ذكر M
أنثى F
الجنسية NATIO
 
الديانةRELIGION
مسلم
M
غير مسلم
NIM
العنوان
 
وسيلة الاتصال
هاتف:
جوال:
المستوى التعليمي
EDU. LEVEL
لا يقرأ ولا يكتب
ILLITERATE
ابتدائي
PRIMARY
متوسط
PREP
ثانوي
SECONDARY
جامعي
UNIVERSITY
فوق جامعي
ABOVE
المهنة
EMP.STATUS
 
الدخل السنوي
INCOME/YR
رس
SR
السكن
RESIDENCE STATUS
ملك    OWNED     ايجار RENTED   منزل المريض PATIENTS    منزل الأسرة   FAMILYS  
اخرى تذكر OTHER
الحالة الزوجية
MARITAL STATUS
متزوج
MARRIDE
أعزب
SINGEL
اخرى تذكر
OTHER
* معلومات عن المبلغ
 
الأسم
 
صلة القرابة
 
وسيلة الاتصال
 
يكتب اسم وسيلة الاتصال للطبيب المعالج في حال كان هو المبلغ عن الحالة
أسم الطبيب                                                                                    وسيلة الاتصال
 
 
معلومات عن المعتدي
هل المعتدي معروف    نعم          لا         إذا كانت الإجابة بنعم نرجو إكمال الجدول
الأسم :
الجنس:
الجنسية:
العمر:
مستوى التعليم:
الحالة الاجتماعية :
صلة القرابة:
العمل:
 
التشخيص الطبي الحالي
CURRENT MEDICAL DIAGONOSIS
تشخيصات أخرى حالياً
Other current diagnosis
مستوى التعليم:
10
20
30
 
 
 

نوع الاعتداء
TYPE OF AGGRESSION OR ABUSE
SIGNS AND SYMPTOMS OF AGGRESSION
 
جسدي   Physical
 
 
أهمال   Negligence
 
 
نفسي Psychological
 
 
جنسي    sexual
OB Gyne Examination Sample from:
 
أخرى حدد    Others specify
 
 
 
 
يمكن استخدام الرسم التوضيحي المرفق :
 
هل هي أول مرة يحدث فيها اعتداء     نعم        لا     غير معروف
إن كانت الإجابة بنعم انتقل للجدول                               yes please fill in the table
الأسباب والملاحظات
Reasons & Remarks
التاريخ
Date
المعتدي
Assailant
نوع الإعتداء
Type of Aggression
 
 
 
 
 
.1
 
 
 
 
.2
 
 
 
 
.3
 
 
 
 
.4
 
 
 
 
.5
نرجو استخدام الرسم التوضيحي
Please connect the injury to the place on the body (front part)
Others(specify)
 
 

 
Contusion

 
Lacerated wound
 
Cut wound
 
Simple fracture
 
Compound fracture
 
Loss of a limp or part of a limp     
 
Scratch
 
Redness
 
No apparent trauma

 
Please connect the injury to the place on the body (back part)
Others(specify)
 

 
Lacerated wound

 
Cut wound
 
Contusion
 
Simple fracture
 
Compound fracture
 
Loss of a limp or part of a limp
 
Scratch
 
Redness
 
No apparent trauma
طريقة اكتشاف الحالة
الفريق الطبي     المريض    أحد الوالدين    الشرطة      تحويل من مستشفى أخر    أخرى محدد
سبب مراجعة المستشفى                                         why did the patient comes to the hospital   
سبب الأعتداء ومضاعفاته
سبب طبي أخر
مرافق لمريض أخر
أخرى حدد
For the assault or complication
For another medical Rison
With another patient
Others specify
 
الفحوص وإجراءات التوثيق :
تصوير فوتوغرافي                            نعم     لا
أخذ مسحات في حالة الإعتداء الجنسي   نعم    لا
تصوير إشعاعي                               نعم    لا
* يتم إرفاق صور من نتائج الفحوص و تقارير الأشعة التي تدل على حدوث الاعتداء .
 

 
 
 
 
تاريخ وتوقيت حدوث الإعتداء معروف   غير معروف
إذا كان معروف نرجو التحديد :                                                                   
التواريخ                                               dates
هجري          hegry
ميلادي       Gregorian
الساعة ص/م
اليوم
التاريخ
الساعة ص/م
اليوم
التاريخ
ساعة وتاريخ الإعتداء
Time and date of the assault
 
 
 
 
 
 
ساعة وتاريخ الحضور للمستشفى والكشف عن الحالة
Time and date of coming to the hospital
 
 
 
 
 
 
 
1. التدخلات الطبية والجراحية :                          Medical and surgical intervention                                  
التنويم بالمستشفى
Admission
موعد بالعيادة الخارجية
OPD appointment
تحويل لمستشفى أخر
Referral to another hospital
علاج بالعيادة أو الطوارىء فقط
OPD or ER treatment & NO appointment
علاج بالعيادة او الطوارىء وموعد
OPD or ER treatment & appointment
أخرى حدد
Others specify
إذا كان التدخل هو التنويم فلماذا ؟                      If admission what was the risen                                                  
للعلاج الجراحي
Surgical treatment
للعلاج الباطني
Medical treatment
لحماية المريض
Patient protection
للملاحظة
Observation
بأمر الشرطة
Police order
أخرى حدد
Others specify
2. تبليغ الشرطة  نعم    لا
الملاحظات
3. تم إطلاع لجنة الحماية بالمنشأة  نعم  لا
 
4. تم إرسال تبليغ لفريق الحماية  نعم   لا
 
5. تم إجراء دراسة اجتماعية كاملة للحالة  نعم  لا
 
6. تم تبليغ لجنة الحماية بالشئون الاجتماعية نعم  لا
 
7. تم تبليغ أمارة المنطقة  نعم  لا
 
8. تم استشارة الطب الشرعي نعم لا
 
9. تم تحويل الحالة للطبيب النفسي نعم لا
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
العرض وتقييم لجنة الحماية بالمنشأة :
التقييم العام للحالة :
شديدة
متوسطة
بسيطة
 
احتمالية تكرار الاعتداء :
عالي جدا
عالي
محتمل
ضعيف
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
قرار الخروج :
خروج مع موعد
خروج بدون موعد
خروج بعد التنسيق مع الشرطة
تحويل
 
النتيجة النهائية للاعتداء والعلاج :
أخرى حدد
Others specify
وفاة
Death
تدهور
Deterioration
لا تحسن
No Recovery
تحسن جزئي
Partial Recovery
تحسن كامل
Recovery
 
توصيات وإجراءات أخرى بعد المناقشة مع لجنة الحماية :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................
* اعتماد لجنة الحماية لما ورد في هذا النموذج :
رئيس اللجنة                               الطبيب المعالج                           منسق اللجنة
أعضاء اللجنة :
1.
2.
3.
 

نموذج رقم (8)
 

Bouton "J'aime" de Facebook
 
Publicité
 
 
vous etes deja 272600 visiteurs (746269 hits) Ici!
=> Veux-tu aussi créer une site gratuit ? Alors clique ici ! <=
حمعية “معا ضد العنف”